Is de geest uit de fles? We horen steeds meer voorbeelden van zorgfraude, vermeende zorgfraude vermengt met optimaal gebruik van het systeem. Goede cijfers missen, maar de discussie is gestart!
Zou de zorgfraude minister Edith Schippers uiteindelijk de kop kosten? Zullen nu allerlei gevallen van fraude en oneigenlijk gebruik van het systeem boven tafel komen? Zullen mensen uit het veld aangemoedigd worden om misstanden aan de kaak te stellen?
Ik sprak een therapeute uit de geestelijke gezondheidszorg. Zij vreesde dat de stroom van fraudegevallen en maximale oprekking van het systeem de huidige minister van VWS weleens de kop kan gaan kosten. Ik had na het 8 uur durende debat op 16 mei 2013 in de Tweede Kamer over zorgfraude juist het idee dat Edith Schippers haar zaakjes aardig voor elkaar had en de Kamerleden uitstekend van repliek bediende. Het vervelende is dat discussie gevoerd wordt op basis van beeldvorming en interpretaties en niet op gecheckte cijfers en goede beschrijvingen van casussen. In de media gingen fraudebedragen de ronde tussen 1 en 7 miljard. Koren op de molen van de partijen die niet willen bezuinigen in de zorg. De echte opgespoorde fraude is iets van 140 miljoen. Dat is opeens een heel klein getal tegenover de 23,9 miljard aan kosten van ziekenhuizen in 2012. Dat is 0,59%. In het zorgdebat werd Amerikaans onderzoek over zorgfraude en maximaal gebruik van het systeem aangehaald dat uitkomt op zo’n 10% oneigenlijk gebruik. De 7 miljard die in de media werd genoemd zou betrekking hebben op de hele zorgsector. In 2012 waren de totale zorguitgaven: 92,7 miljard. Die 7 miljard betekent: 7,6%.
Van DBC naar DOT
In ziekenhuizen zijn de 44.000 DBC’s (Diagnose Behandel Combinatie) vervangen door 4.400 DOT’s (DBC’s Op weg naar Transparantie). In het bekostigingssysteem is geprobeerd om zo transparant mogelijk een financiering te organiseren voor een behandeling. Die behandeling moet passen bij een diagnose van een ziekte of aandoening. Dit systeem heeft een gigantische hoeveelheid DBC’s opgeleverd. Als een arts een diagnose heeft gesteld, maar toch iets anders wil doen dan de standaard bijbehorende behandeling, dan verzint hij er iets bij in de diagnose om uit te komen op een andere behandeling. De arts is hierbij niet bezig met het tillen van het systeem, maar met het zo goed mogelijk behandelen van zijn patiënt. Als een ziekenhuis vanuit het management artsen aanspoort om zwaardere DBC’s aan te kruisen is het van een andere orde! In andere delen van de gezondheidszorg wordt er nog gewoon met DBC’s gewerkt. Is het fraude als de ene professional overleg heeft met een andere en dat ze hun gesprek even DBC’en? Een 10 minuten gesprek kan bij een gemiddelde DBC een fors bedrag betekenen. Als al deze professionals hun gecontracteerde uren moeten rondschrijven dan hoeft het niet zo’n groot probleem te zijn.
Pincet rapport
In de aanloop van het debat in de Tweede Kamer was het vuurtje al aardig opgestookt in de media. De woordvoerders voor Zorg in de Tweede Kamer getuigden om de beurt van afgrijzen tegen fraude en ongeoorloofd gebruik van het systeem. ‘Het geld moet naar de zorg en mag niet verdwijnen in verkeerde zakken!’, was de algemene gedachte. Helaas kwamen in de discussie in de Kamer onvoldoende de grensgevallen aan de orde. Die zijn nu juist interessant om te bepalen waar de kwetsbare punten van het systeem zitten. Het rapport Pincet (Project intensivering controle en toezicht) dat door RTL Nieuws in de openbaarheid was gebracht, speelde een belangrijke rol in de verontwaardiging van de Kamerleden. Waarom had de minister de Kamer dit rapport onthouden? Uit de beantwoording van Edith Schippers bleek al snel dat het geen rapport was met gedegen onderzoek. Het was een weerslag van overleg van diverse veldpartijen. Tot een eindrapport met instemming is het niet gekomen. De grond voor de verontwaardiging van Kamerleden viel aardig weg.
Rare factuur met codes en de Grouper
In het debat was iedereen het er over eens dat het volstrekt dwaas is dat burgers een factuur krijgen van een ziekenhuis met uitsluitend codes. Niemand kan nagaan wat er staat. Ook de zorgverzekeraars kunnen zo’n factuur niet lezen. De dag voor het debat pleitte de voorzitter van de Raad van bestuur van Menzis, Roger van Boxtel, voor aanpassing van deze wijze van factureren. Met de DOT’s schijnt het zo te gaan dat een arts opschrijft wat hij heeft gedaan. Vervolgens stuurt de arts dit naar de Grouper , een landelijk computersysteem dat bepaalt wat de bijbehorende vergoeding is. Die rolt er uit in de vorm van een code. Niemand kan uitleggen wat er in de black box van de Grouper gebeurd. Het is toch onvoorstelbaar! Het lijkt wel op de geautomatiseerde beleggingen door zakenbanken.
Bekostiging van verrichtingen is plotseling taboe
Aan het einde van het ministerschap van Els Borst (D66) in 2001 werd door de politiek schande gesproken van de wachtlijsten. Opvolger Eduard Bomhof van de LPF (Lijst Pim Fortuyn) heeft in 2002 het recht op zorg geïntroduceerd in de wet. Daarmee werd een premie op verrichtingen gezet. Artsen werden meer betaald als ze meer operaties uitvoerden. Een vorm van marktwerking werd in het system gebracht. De prijzen van verrichtingen werden door de marktwerking lager, maar het aantal verrichtingen nam logischerwijs fors toe. Dat was ook precies de bedoeling. De wachtlijsten moesten immers weggewerkt worden. In 2013 heerst er een volstrekt andere wijsheid in de Tweede Kamer. Bekostiging op verrichtingen is plotseling taboe. Het nieuwe heilige model is betalen op basis van gezondheidswinst. En daar is iedereen groot voorstander van, maar niemand weet hoe je dat goed kunt doen! Stel je voor dat er alleen betaald wordt als een patiënt gezondheidswinst realiseert. Dan zullen mensen met weinig perspectief niet meer geholpen worden. Alle inspanningen van artsen worden dan immers niet vergoed. Een leuk idee, maar nog volstrekt onvoldoende doordacht.
Snel te nemen maatregelen in de zorg
De factuur die gestuurd wordt naar burgers moet onmiddellijk worden aangepast en leesbaar worden. Minister Schippers hoopt daarmee 16 miljoen extra controleurs te krijgen. Dat is nog maar zeer de vraag. Wie gaat er op basis van de factuur klagen als jezelf niet de rekening hoeft te betalen? Het door minister Schippers aangekondigde onderzoek kan helpen om de zwakke plekken in het systeem op te sporen en te repareren. En het gekozen systeem zal strakker uitgevoerd moeten worden. De zorgverzekeraar is in het systeem geplaatst naast de zorgvrager. Om inkoop te doen van zorg en er voor te zorgen dat die inkoop zo efficiënt mogelijk gebeurd. Als de zorgverzekeraars dat goed uitvoeren zal de premie in bedwang gehouden worden. Laat de zorgverzekeraars de toebedeelde taak dan ook optimaal uitvoeren. De zorgverzekeraar contracteert bepaalde leveranciers van zorg. Iedereen die zich verzekert bij een zorgverzekeraar kan alleen naar de gecontracteerde zorgaanbieders. Dat druist in tegen de keuzevrijheid van burgers. Doe je dat niet, waarom zou je dan zorgverzekeraars moeten hebben? Laat burgers maar een hele serieuze keuze maken tussen de zorgverzekeraars. Want hoe kan de zorgverzekeraar anders de inkoop en daarmee zijn kosten managen?
Michiel Verbeek, 26 mei 2013
